Как начать?
Что такое Amway и
кто такие НПА?
Сколько это занимает времени?
Бизнес в качестве НПА
Маркетинг-план Amway
Сетевой маркетинг на простом примере
Вы - покупатель
С каждым днем экономим больше
Строим долгосрочный прибыльный бизнес
Сколько можно заработать?
История компании Amway
История Amway в России
Что представляет собой Компания?
Прямые продажи
Российская Ассоциация прямых продаж
Благотворительная деятельность


Дискретный обменный плазмаферез

Общие положения
Термин «плазмаферез» ( от греч. `apheresis`-удаление ) был предложен I.I. Abel et al. (США) в 1914 году. Им же была разработана и техника плазмафереза. Вместе с тем, почти полвека плазмаферез не находил практического применения. В клинической практике, вероятно, плазмаферез был впервые применен J. Waldenstrom в 1944 году. В нашей стране плазмаферез в лечебных целях был применен в 1964 г. Р.А. Макеевой при синдроме повышенной вязкости крови, обусловленным макроглобулинемией Вальденстрема (Дворецкий Л.И. и соавт.,1983). Современная популярность плазмафереза связана с оснащением службы крови соответствующей аппаратурой и решением ряда технических проблем (Гаврилов О.К., 1984). Прототипом современных фракционаторов крови явились фракционаторы, применявшиеся в молочной промышленности и представлявшие собой открытую центрифугу с непрерывным током. Однако широкомасштабное применение плазмафереза в клинике стало возможным после создания автоматических сепараторов как дискретного типа (`Haemonetics`, РК-05), так и непрерывного типа (`Aminco`,ПФ-05), которые в значительной степени расширили возможности клинического использования плазмафереза (Gurland H.J.).

В 1977 году был разработан мембранный плазмофильтр `ASAHI` (Raff M.) и появилась возможность разделения крови на мембранных фильтрах, как плоскостных, так и волоконных. Последние нашли более широкое применение в клинической практике. Диаметр пор в этих фильтрах составляет 0.5-0.6 миллимикрон, что позволяет отфильтровывать плазму крови без форменных элементов.Вместе с тем,плазмаферез всегда рассматривался как расточительная процедура, когда на 60-80 г. потерянного с плазмой белка приходится только около 1 г. токсических субстанций (Raff M. ) В этой связи получили развитие методы, направленные на извлечение токсических компонентов плазмы крови с реинфузией больным ее полезной части. Помимо сорбционных методов очистки плазмы (иммуносорбция-извлечение специфических антител или антигенов путем реакции антиген-антитело соответственно с антигенами или антителами, фиксированными на матрице сорбента, и небиологическая плазмосорбция) в последние годы получает развитие метод каскадной фильтрации (Agishi T.,1980 ), позволяющий разделять плазму на альбуминобогащенную глобулинобогащенную фракции. Помимо этого в качестве методов селективной очистки плазмы крови были разработаны методы криофильтрации (Machesky S., 1980 ), криопреципитации (Савченко В.Г.,1985; Маргулис Е.Я.,1989) при аутоиммунных заболеваниях и LDL-афереза (Ненов Д.С.,1991).

Трудно назвать какой-либо универсальный механизм лечебного действия плазмафереза. В целом, по мнению О.К.Гаврилова (1984) методы гравитационной хирургии крови показаны при всех патологических состояниях, требующих коррекции состава плазмы, клеток крови, а также иммунных нарушений. Вместе с тем , в исследованиях последних лет были определены некоторые эффекты плазмафереза, способные оказывать положительное влияние на течение патологического процесса при перитоните. Еще в 1962 г. в опытах А.И.Воробьева и М.Д.Бриллиант было установлено, что при отмывании эритроцитов от плазмы крови повышается их кислотная стойкость, что по существу, является моделью плазмафереза. Деплазмирование клеток крови повышает их функциональную активность, оказывает влияние на взаимодействие с другими клетками (А.И. Воробьев, 1984). Так, отмывание клеток костного мозга повышает пролиферативную активность фибробластов (Э.М. Рогова,1984). При некоторых аутоагрессивных и иммунокомплексных заболеваниях плазмаферез является одним из факторов, ликвидирующих блокаду макрофагальной системы очищающих органов (Lockwood C.M., 1980). М.Н. Гориков и соавт. считают, что эффективность плазмафереза при сепсисе обусловлена деблокадой системы фагоцитирующих мононуклеаров и восстановлением естественного клиренса продуктов бактериального и клеточного распада,а также созданием функционального покоя естесственным системам детоксикации , что уменьшает дистрофическое поражение печени и почек. Ряд авторов ( А.И. Воробьев, 1984; П.С. Сычев , 1985 ) связывают клиническую эффективность плазмафереза с улучшением микрогемолимфоциркуляции и дренирующей функцией метода. В исследованиях В.В. Демидкина и соавт. (1982) было показано, что после ОП у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости после ОП отмечалось увеличение дыхательного объема, жизненной емкости легких, улучшение бронхиальной проходимости и рост Рао2. Эффективность плазмафереза у больных с гнойно-септическими урологическими заболеваниями В.А. Козлов и соавт. (1990) связывают с улучшением реологических свойств крови.

А.А.Паскаль и соавт.(1989) преимущества ОП при перитоните перед другими методами видят в возможности купирования синдрома ДВС.

Вместе с тем, основные эффекты ОП при перитоните связывают с возможностью не только удалить из кровотока токсические и баластные вещества, но и доставить в организм недостающие или утраченные компоненты (О.К.Гаврилов, 1984)

Первое сообщение о применении плазмафереза при перитоните у детей относится к 1982 году, когда В.С.Топузов и А.А.Сиренко с успехом использовали этот метод, назвав его плазмоэмкстракцией, в комплексном лечении 48 детей с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости.

Дискретный обменный плазмаферез у взрослых впервые был использован в комплексном лечении перитонита Л.А.Эндером и соавт., которые в 1983 году на заседании хирургического общества Москвы и Московской области сообщили об успешном применении метода у больной, оперированной по поводу неспецифического язвенного колита, осложненного разлитым каловым перитонитом.

В последующие годы плазмаферез находит все большее применение при гнойно-септических заболеваниях, в частности, у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости (Лобаков А.И., 1987).

В 1987 году появляется первое обобщающее исследование результатов применения обменного плазмафереза, включая дискретную и фильтрационную методики, у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости (Лобаков А.И.,1986). На основе анализа широкого спектра показателей гомеостаза автор показал эффективность и патогенетическую обоснованность применения метода у больных перитонитом, обусловленную элиминацией широкого спектра токсических веществ, коррекцией грубых нарушений гуморального гомеостаза, а также улучшением центральной и органной гемодинамики.

Эти данные нашли свое подтверждение в клинической практике как у нас в стране, так и за рубежом. В 1987 году Vesely et al.применили заменное переливание плазмы (plasma excheng) у больного с клиникой острого живота, осложненного полиорганной недостаточностью (дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, гипотония, мозговая кома), в качестве предоперационной подготовки. После удаления 4,8 л плазмы с заменой свежезамороженной донорской плазмой и тромбоконцентратом авторы отметили улучшение параметров гемодинамики и свертывающей системы крови, что позволило провести успешную лапаротомию. В ближайшие часы после операции были отменены симпатомиметики, а на 5-е сутки прекращена ИВЛ.

Yamauchi et al. сначала в эксперименте, а позднее в клинике применили обменный плазмаферез для лечения острого панкреатита. Касымов Ш.З. и соавт.(1988), использовав обменный плазмаферез при панкреатогенном шоке, связывают эффективность метода при полиорганной недостаточности со снижением концентрации гистамина(на 54%) и серотонина(на 33%). Терехов Н.Т. и Стариков А.В. (1989) применили лечебный плазмаферез у 10 больных с панкреонекрозом и разлитым перитонитом на сепараторе крови фирмы `IBM`(США). Объем плазмафереза колебался от 0,7 до 1,8л. Авторы отмечают, что после процедуры у больных исчезали эйфория, прострация и адинамия, снижалась температура тела, восстанавливалась моторика кишечника. Концентрация билирубина снизилась на 25%, мочевины - на 28,6%, ЦИК - на 40%, токсичность крови снизилась на 45%, активность трансаминаз на 35-38%. Умерли 2 больных с гемодинамическими нарушениями и дыхательной недостаточностью. Эффективность обменного плазмафереза при эндотоксикозе у больных с ожогами, травмой и перитонитом Первеев В.И. и Захаров Н.В. (1988) связывают с выведением бактерий и их токсинов, продуктов нарушенного метаболизма и улучшением центральной гемодинамики. Лурье Б.Л. и Лобаков А.И.(1986) отмечают, что одним из критериев эффективности плазмафереза является динамика концентрации СМ, а их активная элиминация обусловлена улучшением микроциркуляции и выходом токсинов из тканевых депо. Высокую эффективность плазмафереза при гнойно-деструктивных процессах у больных с заболеваниями органов брюшной полости отмечают Коломиец А.Я. (1985), Абдулаев Э.Г. и Бабышкин В.В. (1989). Обменный плазмаферез оказался также эффективным методом ЭКД у больных с острой кишечной непроходимостью (Рябцев В.Г.,1990). Авторы применили плазмаферез и плазмосорбцию у 60 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости. Летальность при плазмаферезе составила 17,6%, при ПлС - 15,4%. В группе больных, не получавших ЭКД, летальность составила 32%. Авторы отмечают, что показатели токсичности крови снижаются более выраженно при плазмаферезе. Учитывая, что ПлС является более сложным и дорогим методом ЭКД, а клинический эффект не превосходит эффект плазмафереза, Рябцев В.Г. и соавт. (1990) отдают предпочтение последнему методу.

Стариков А.В. (1989) применил плазмаферез у 14 больных перитонитом, осложненном токсической нефропатией. С целью дегидратации автор использовал ультрафильтрацию на диализаторе ДИП-02-02. После плазмафереза концентрация креатинина в крови снизилась с 0,25+0,01 до 0,18+0,009 ммоль/л, мочевины с 24,0+1,29 до 14,4+1,1 ммоль/л, возросла клубочковая фильтрация. При почечной недостаточности ряд авторов рекомендуют чередовать НАВГФ с ГД, ГДФ и плазмаферезом (Dodd N,1983; Leung A.C.1983; Barzilay E.

А.А.Михайлов и соавт.(1987) применили сочетанное одновременное проведение ГД и дискретного плазмафереза при уремии и получили более выраженный по сравнению с ГД эффект, который проявлялся исчезновением явлений полинейропатии и кожного зуда, артериальной гипертонии. Авторы считают также, что плазмаферез является эффективным средством лечения синдрома ДВС за счет удаления гепаринрезистентных тромбинов, продуктов фибринолиза и др.

При печеночной недостаточности после плазмафереза многие авторы отмечают улучшение общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации, исчезновение явлений токсической энцефалопатии и кожного зуда (Неймарк И.И. и соавт,1986, Касымов Ш.З.; А.И.Агуреев и соавт,1989 Haapanen E. Tiula E.,1972). Абдулаев Э.Г. и соавт (1989), применив плазмаферез у больных с обтурационной желтухой, отметили снижение концентрации СМ на 35-40%, билирубина на 50-60%, холестерина - на 56-60%, уменьшение активности АЛТ и АСТ на 35-40%, щелочной фосфатазы на 40-45%. При перитоните осложненном печеночной недостаточностью, Стариков А.В. и Белая Т.И.(1987) удаляли от 0,4 до 0,8л плазмы, после чего концентрация креатинина снизилась на 24,5%, мочевины - на 26,7%. Вместе с тем, Касымов Ш.З. и соавт. (1987) отмечают аналогичный эффект при проведении плазмосорбции у больных с печеночной недостаточностью. Так, после проведения плазмосорбции концентрация СМ снизилась на 55%, общий билирубин на 35%, активность ферментов печеночного профиля уменьшилась на 47%. Поэтому авторы отдают предпочтение плазмосорбции, считая ее более экономичным и высокоэффективным методом ЭКД при печеночной недостаточности.

У больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией по данным С.С. Оганесяна и соавт.(1988) после плазмафереза отмечается увеличение Т-клеток, рост фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Аналогичный эффект был получен после проведения плазмафереза у больных с острым холециститом (Неймарк И.И. и соавт.1986).

С целью повышения эффективности плазмафереза при перитоните Абдуллаев Э.Г. и Бабышин В.В.(1989) применили плазмаферез в сочетании с оксигенацией эритроцитарной массы. Для этого при плазмаферезе в магистраль возврата эритроцитарной массы подключали малопоточный мембранный оксигенатор. Плазмаферез проводили с помощью проточного фракционара ПФ-05, оксигенацию осуществляли малопоточным мембранным оксигенатором многоразового использования ОМП-04. Авторы отмечают, что после плазмафереза с оксигенацией эритроцитарной массы у больных купировалось психомоторное возбуждение, уменьшались частота дыхания и пульса, в крови снижались концентрации билирубина, мочевины, СМ, уменьшалась активность трансаминаз, возрастало содержание альбуминов, повышался альбумин-глобулиновый коэффициент, улучшались показатели КЩС.

Первое сообщение о применении ММОК в сочетании с фильтрационным обменным плазмаферезом при перитоните в фазе полиорганной недостаточности было сделано Л.А. Эндером на симпозиуме по интраабдоминальной инфекции, проходившем 23-24 октября 1992 года в Marktredwitz (Германия). Там же Л.А. Эндер доложил о первом успешном опыте применения ММОК в сочетании с гемофильтрацией при перитоните, осложненном РДСВ. ФОП в сочетании с ММОК при перитоните был применен М.И.Мишиевым (1992), который отметил высокую эффективность подобной комбинации для коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом. Во всех этих исследованиях были использованы гемо- и плазмофильтраты фирмы `Gambro` и малопоточные мембранные оксигенаторы фирмы `Jostra` (Германия).

В последние годы к вопросам применения плазмафереза у абдоминальных больных проявлен особый интерес, о чем свидетельствуют результаты обсуждения проблем детоксикации в хирургии на Всероссийских форумах.

Так, применению плазмафереза у абдоминальных больных было посвящено 13 сообщений на Всероссийском симпозиуме `Детоксикация в хирургии`, проходившем в мае 1989 года в г. Махачкале. Был представлен большой фактический материал, который отражал уже не только процесс накопления фактов успешногого использования плазмафереза при заболеваниях органов брюшной полости, но в большей степени освещал вопросы механизмов действия метода, проблемы повышения эффективности процедуры и сравнительной характеристики различных методов ЭКД (Агуреев,1989,Повжитков и соавт.1989, Нифантьев О.Е.,1989, Рехачев В.П.,1989, Луцевич Э.В.,1989, Буянов В.М. и др.).

Так, Агуреев и соавт.(1989) провели сравнительную характеристику дискретного и фильтрационного методов плазмафереза при механической желтухе и пришли к выводу о предпочтительности последнего в связи с его меньшим воздействием на гемодинамику. Авторы считают, что необходим индивидуальный подход к выбору методики плазмафереза в каждом конкретном случае. Была также представлена сравнительная характеристика плазмафереза, плазмосорбции, гемосорбции и лимфосорбции при механической желтухе (Нифатьев О.Е.,1989, Повжитков И.М.,1989, Лобаков А.И.,1989, Гавриленко Г.А., 1989). Мнения были высказаны различные. Лобаков А.И. и соавт. (1989), проведя сравнительную характеристику ОП и ГС на основе широкого спектра показателей состояния печени, отражающих патофизиологические синдромы печеночной недостаточности, пришли к выводу, что ГС более эффективна в предоперационном периоде, а также в едином комплексе с операцией. ОП авторы рекомендуют применять в послеоперационном периоде для борьбы с остаточным эндотоксикозом. Вместе с тем, Повжитков И.М. и соавт. (1989) считают, что плазмаферез и ГС не являются альтернативными методами и должны дополнять друг друга. Нифатьев О.Е. и соавт. (1989) отметили однако, что ПлС вызывает усиление отека перенхимы печени с агрегацией форменных элементов, расширением пространств Диссе, потерю гепатоцитами гликогена, изменением активности органоспецифических ферментов, что следует учитывать, проводя эксфузию больших объемов плазмы у больных с печеночной недостаточностью.

Применение ОП у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости в целом было оценено положительно (Рехачев В.П., 1989, Карякин А.М. 1989, Буянов В.М.,1989, Шнейдер В.М.,1989 и др.) В.С.Тарасенко и соавт.(1989) считают, ОП должен быть методом выбора при СПН. После ОП ими было отмечено улучшение метаболизма гепатоцитов, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов и иммуномодулирующий эффект процедуры, проявлявшийся в росте числа лимфоцитов, содержания j и b-глобулинов. При сравнении эффективности ОП и ГС у больных перитонитом А.В.Бельков и соавт.(1989) отметили, что ОП обладает более выраженным детоксикационным действием и более благотворно влияет на гемодинамику, а также улучшает показатели КТФК у больных с РДВС. Для усиления детоксикационного эффекта ОП Э.В.Луцевич и соавт.(1989) предлагают проводить на микровазоплегии, а Рехачев В.П. и соавт.(1989) рекомендует сочетать ОП с ксеносорбцией. При перитоните грамотрицательной этиологии А.А.Рудик и С.И.Шатилов (1989) объединили плазмаферез с введением плазмы, содержащей высокий титр естественных Re-антител и получили выраженный клинический эффект, включая положительную динамику титра собственных "Re-антител."

На проходившем в 1989 году 7 Всероссийском съезде хирургов при обсуждении проблемы `Инфекция в абдоминальной хирургии` все авторы, применявшие ОП при перитоните, также положительно оценили метод, как мощное средство детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза (Бельков А.В.,1989, Кулемин В.В.,1989, Гвасалия Г.Н.,1989, Даренская С.Д.,1989, Первеев В.И.,1989, Паскаль А.А.,1989, Кабанов А.Н.,1989, Лукомский Г.И.,1989, Меркулов И.В.,1989, Перов Ю.А.,1989, Кутушев Ф.Х.,1989). Вместе с тем, акцент был сделан на комплексном применении различных методов ЭКД в зависимости от механизмов их действия. В этом смысле показательны выводы Ю.А.Перова и соавт., которые для коррекции СПН использовали каскад методов ЭКД, включавший ОП, ГС, вспомогательную оксигенацию, ультрафиолетовое облучение крови, а при почечной недостаточности и ГФ. Помимо этого для усиления эффекта ОП в комплекс лечебных мероприятий предлагалось включать тотальную эндолимфатическую детоксикацию (Гвасалия Г.Н.,1989), отмывание реинфузируемых эритроцитов (Первеев В.И.,1989), ультрафильтрацию и перфузию крови через срезы свиной селезенки (Кутушев Ф.Х.,1989).

Тенденция к комбинации ОП с другими методами ЭКД сохраняется до последнего времени. Так, на Всероссийской научно-практической конференции, проходившей 17-18 сентября 1992 года в Астрахани, а также на Всероссийской научно-практической конференции, проходившей 15-16 сентября 1992 года в Ижевске, большинство исследователей, отмечая наибольший детоксикационный эффект при перитоните после проведения ОП, считают необходимым при соответствующих показаниях сочетать метод с гемо- и ультрафильтрацией, гемоспленосорбцией, УФОК, лимфосорбцией, электрохимическим окислением крови, ГД и криопреципитацией (Асатуров Б.И., Аскаров А.Ф.,1992, Гостищев В.К.,1992, Карякин А.М.,1992, Кочнев А.С.,1992, Кучер В.В.,1992, Мартынов Б.А.,1992, Муравьев М.Ф.,1992, Неймарк И.И.,1992, Нихинсон Р.А.,1992, Панченков Н.Р.,1992, Петренко Т.Ф.,1992, Евтихов Р.М.,1992, Колесниченко А.П.,1992, Слесаренко С.С.,1992, Харин П.И.,1992, Кириллов Ю.Б.,1992). Более того, Мартынов Б.А. и Кохно В.Н. разработали технологию универсальной комбинации детоксикационных процедур, сочетая в одном устройстве возможность проведения ОП, ГС, ПлС, УФОК и лазерного облучения крови. Продолжается также поиск повышения эффективности плазмафереза при гнойносептических процессах. Асатуров Б.И. и соавт. разработали и с успехом применили при перитоните метод криопреципитационного плазмафереза, позволяющих извлечь из плазмы циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, эндотоксины, денатурированные белки и возвратить очищенную плазму больному. Авторами разработан также действующий аппарат для криофереза. Слесаренко С.С. и соавт. у бльных, страдающих гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, применили криопреципитацию и криогепаринопреципитацию, после чего также отметили снижение концентрации ЦИК, иммуноглобулина и уменьшение токсичности крови.

Таким образом, приведенный анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время ОП с успехом применяется у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Вместе с тем, при убедительных доказательствах эффективности ОП при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости, не продолжаются исследования, направленные на оптимизацию плазмафереза, выяснение механизмов его действия и повышение эффективности за счет уменьшения объема плазмозамещения и возможности реинфузии больным очищенной плазмы.

Читайте также:

  • Техника бделлотерапии
    В бделлотехнике практикуются два метода применения медицинских пиявок - с кровоизвлечением и без него. Первый метод, носящий название аспирационного, является самым древним. Ему уже почти 3000 лет. Во время сеанса пиявка отнимает у пациента столько к...
  • Эфферентные методы очистки крови
    Широкий спектр терапевтического воздействия эфферентных методов, их безопасность, основанная на достижениях химии, физики, медицины и др. наук, использование разовых расходных материалов позволило с успехом применить эти методы при самых разных забол...
  • Разделение и очищение крови
    Плазмаферез — это разделение крови при помощи центрифугирования на две составные части: кровяные тельца и плазму. Плазма — это жидкая часть крови, которая не содержит никаких клеток и представляет собой раствор различных белков в воде. Именно в плазм...
  • Диагностика бесплодия
    Диагностика бесплодия супружеских пар проходит в несколько этапов. Начинаться она должна с обследования мужа по той причине, что диагностика бесплодия мужчины гораздо проще и безопаснее, чем диагностика бесплодия женского. А встречается мужское беспл...
  • Диабет и колоногидротерапия
    Имея не столь большой опыт работы по колоногидротерапии (около пяти лет), было отмечено, что после проведения процедуры у пациента повышается его работоспособность и качество жизни. Последнее имеет немаловажное, хотя и не легко исчисляемое в денежном...
  • Определение качества пиявки
    При определении качества руководствуются внешним состоянием пиявки. Основными критериями здоровой, годной к применению пиявки служат: высокая подвижность при встряхивании банки; после прикосновения происходит скручивание животного; выпущенные на стол...